Osteoartrita genunchiului: semne, diagnostic și tratament

Osteoartrita articulației genunchiului este o boală cronică degenerativă-distrofică caracterizată prin degradarea progresivă și pierderea țesuturilor cartilajului articular al genunchiului. Pe baza patologiei care distruge articulația, se dezvoltă durerea la nivelul piciorului și limitarea mobilității. În terminologia medicală, această patogeneză este adesea numită gonartroză - un termen concretizant care indică direct localizarea genunchiului a osteoartritei (artrozei). Conform celor mai recente date ale cercetătorilor, la noi, la 10 mii de oameni sunt bolnavi de gonartroză 100-120 de persoane. Experții prevăd că până în 2020 numărul cazurilor se va dubla.

Prevalența OA la genunchi este puțin mai mare la femei decât la bărbați. Totodată, în cadrul vizitei inițiale, grupul de pacienți de sex masculin este dominat de tineri - până la 45 de ani, în grupul feminin predomină pacienții de 55 de ani și peste. La vârsta de 65+ ani, indiferent de sex, semnele radiologice de patologie în diferite grade de severitate sunt diagnosticate la 80% dintre oameni. Etiologia patogenezei se bazează pe numeroși factori dobândiți și congenitali, unde unul dintre locurile de frunte este ocupat de traumatizarea cronică a capetelor articulare ale aparatului genunchiului din cauza regimului de exerciții necorespunzător. Acesta nu este singurul motiv, toți factorii provocatori vor fi indicați în cursul articolului.

Osteoartrita articulației genunchiului duce la pierderea permanentă a funcției unui segment biologic important al membrului. O persoană începe să întâmpine dificultăți în mers, suferă de durere, adesea pacientul devine dependent de dispozitive speciale de susținere și ajutor extern.

Cu cât procesul patologic este identificat mai devreme, cu atât se pot pune mai multe speranțe asupra efectului îngrijirii conservatoare. Dar nu totul este atât de simplu. S-a observat că aproximativ 40% dintre pacienți apelează la medici prea târziu, când degenerarea a distrus deja complet articulația genunchiului și au urmat complicații. Din păcate, metodele conservatoare nu funcționează în formele avansate și în stadiile târzii ale bolii; doar intervenția chirurgicală poate ajuta aici.

Cauzele osteoartritei genunchiului

Motivul fundamental pentru mecanismul apariției patologiei este o încălcare a metabolismului structurilor cartilajului cu o schimbare a echilibrului catabolism-anabolism, adică atunci când procesele de distrugere a celulelor cartilajului prevalează asupra recuperării. Inițial, cartilajul hialin care acoperă suprafețele articulare ale articulației și placa subcondrală, care se află sub cartilajul articular, suferă modificări ireversibile.

Fiziopatologia osteoartritei genunchiului este destul de diversă. Specialiștii au identificat principalii factori comuni provocatori ai bolii, ia în considerare.

Nivel inadecvat de activitate fizică și stres pe partea inferioară a corpului în viața de zi cu zi:

• sporturi profesionale, dans;
• mers excesiv pe jos în timpul unui schimb de lucru;
• ridicare frecventă de greutăți;
• ghemuit lung sau cu genunchii ascunsi sub el, in picioare/miscandu-se in genunchi;
• o povară semnificativă la nivelul gospodăriei (muncă disproporționată la domiciliu, la țară etc. ).

Leziune anterioară la genunchi:

• vânătăi locale, de exemplu, căzând pe genunchi, lovindu-l cu ceva;
• luxații locale și entorse musculare;
• afectarea aparatului ligamentar (rupturi, entorse);
• leziuni de menisc cu deplasări, rupturi, semirupturi;
• fractura rotulei sau condililor, peroneu, femur sau tibiei.

Anomalii congenitale ale structurii sistemului musculo-scheletic (displazie):

• subdezvoltarea/deformarea piciorului inferior;
• slăbiciune/scurtare a mușchilor coapsei;
• luxația congenitală a rotulei;
• hipermobilitatea articulațiilor;
• poziția congenitală în valgus sau varus a genunchilor.

Patologii concomitente în istorie, de exemplu:

• gută;
• reumatism;
• Diabet;
• lupus eritematos;
• tiroidita;
• boli alergice severe;
• varice locale etc.

Supraponderal:

• cu un IMC de 25, 1-27 kg/m2 (risc mediu);
• cu un IMC de 27, 1-30 (grad mare);
• cu un IMC mai mare de 30 kg/m2 (predispoziție critic ridicată la gonartroză).

Operații anterioare la genunchi care nu au legătură cu osteoartrita, cum ar fi:

• meniscectomie;
• plastic ligamentar;
• montaj fixatoare, placi pentru fracturi etc.

Activitate fizică scăzută: cu lipsa activității motorii la nivelul membrelor, aportul de sânge scade, procesele metabolice sunt inhibate, mușchii și ligamentele își pierd puterea, ceea ce creează condiții favorabile pentru apariția degenerărilor la nivelul genunchiului și a altor articulații ale picioarelor.

Postmenopauză: Odată cu debutul menopauzei la femei, producția de estrogen este redusă semnificativ, iar acești hormoni în cantitate redusă nu sunt capabili să aibă același efect protector asupra articulațiilor la același nivel adecvat ca înainte.

Oricare dintre această listă de factori (sau o combinație de 2 sau mai mulți) poate servi drept începutul unei tulburări metabolice locale în articulațiile genunchiului și, ca rezultat, dezvoltarea osteoartritei. Pe suprafețele articulare de frecare, învăluite în cartilaj hialin, apar crăpături, fibrilații, ulcerații. Cartilajul devine subțire, inelastic, aspru, denivelat. În acest sens, proprietățile de depreciere și alunecare ale articulației sunt reduse, mișcările între suprafețele articulare sunt îngreunate din cauza morții țesutului cartilajului și scăderea spațiului articular din același motiv.

Frecarea intraarticulară crescută patologic, împreună cu biomodificări progresive, duce în cele din urmă la faptul că zona cartilajului dispare complet (șterge), placa subcondrală este distrusă parțial sau complet, iar capetele osoase care se unesc sunt expuse. Condilii expuși ai femurului se freacă de tibia expusă în epifiza superioară și/sau rotula, are loc o deplasare patologică a suprafețelor de contact, articulația devine din ce în ce mai deformată.

Datorită faptului că boala duce la deformări ale structurii articulare, în terminologia medicală se poate găsi adesea o astfel de formulare a diagnosticului ca „osteoartrita deformantă a articulației genunchiului". Deformațiile pronunțate sunt cele mai caracteristice etapelor ulterioare de dezvoltare. Prin urmare, cuvântul „deformare" este folosit mai des de medici în legătură cu osteoartrita din ultimele etape.

Simptome: manifestări precoce, tardive

Principala plângere în OA a genunchiului este durerea. La debutul bolii, durerea, de regulă, este de natură mecanică, adică se manifestă și crește la momentul sau după o activitate fizică prelungită, cu stări lungi într-un loc sau coborând scările, la sfârșitul ziua de lucru. Unul dintre primele simptome include și rigiditatea matinală a genunchiului cu probleme, care durează de obicei 30-40 de minute până când persoana se dispersează.

Durerea de lungă durată și adesea manifestată uneori (mai des în stadiile inițiale, intermediare) provoacă sinovita secundară, motiv pentru care se simte în repaus. Acumularea excesivă de lichid sinovial, ca reacție la durere și inflamație, cauzează, de asemenea, probleme cu flexia/extensia genunchiului sau exacerbează disfuncția de flexie-extensie existentă. În stadiul prelungit sunt posibile variante de începere a durerii, ceea ce înseamnă apariția sindromului dureros odată cu începerea mersului, care scade în procesul de mișcare în 15-30 de minute. Fenomenele dureroase pot reapărea cu o creștere continuă a sarcinii pe genunchiul cu probleme.

Cazurile avansate sunt adesea însoțite de apariția sindromului de blocaj articular. Brumarea se caracterizează prin durere bruscă și ascuțită a unui caracter împușcător și blocarea mișcărilor în regiunea genunchiului. Blocarea este eliminată cu o întoarcere ciudată a piciorului, dar nu întotdeauna o persoană se descurcă independent cu deblocarea genunchiului.

Pentru o claritate completă a tabloului clinic, vă prezentăm toate simptomele tipice ale osteoartritei genunchiului:

• sindromul de durere locală, în special este exprimat în mișcare;
• senzație de strângere, rigiditate la genunchi;
• crepitus articular în timpul mișcării sub formă de zdrăngănit, zgârieturi, clicuri;
• îndoire dureroasă și/sau dificilă, îndreptare a piciorului, rotație;
• slăbiciune a mușchiului cvadriceps femural (mușchii femurali suferă atrofie severă cu gonartroză avansată);
• senzație de flambare a piciorului dureros;
• umflarea și încălzirea pielii peste articulație;
• modificarea stereotipului mersului (în penultima, ultimele etape, șchiopătura progresează);
• curbura valgus sau varus a membrului inferior bolnav (se dezvoltă în etapele ulterioare).

Cu cât durata bolii este mai lungă, cu atât mai luminos, mai des, cu atât mai mult doare articulația genunchiului. Mai mult, poate deranja nu numai în timpul efortului, ci și în stare imobilizată, inclusiv în timpul somnului de noapte. Mai mult decât atât, creșterea modificărilor degenerative va îngusta în mod constant gama de mișcări active și pasive, reducând-o ca urmare la minimum.

Bine de stiut! În OA primară a genunchiului, riscurile de a dezvolta un tip similar de leziune pe același membru, dar în regiunea șoldului, sunt de 15%-18%. Și probabilitatea de a dezvolta coxartroză pe partea opusă a genunchiului cu probleme este de 30%. Articulațiile genunchiului și șoldului sunt foarte strâns interconectate funcțional - o problemă la genunchi poate avea în cele din urmă un efect negativ asupra articulației șoldului și invers. Prin urmare, nu vă automedicați, această boală necesită o abordare profesională, individuală pentru fiecare caz în parte.

Diagnostic: metode de examinare

Pentru osteoartrita articulației genunchiului, precum și alte articulații, nu există semne de laborator patognomice. La majoritatea pacienților, analizele de sânge și urină arată rezultate normale. Prin urmare, metodele de cercetare de laborator nu au valoare clinică. Metoda general acceptată pentru detectarea gonartrozei este în prezent radiografia articulațiilor genunchiului. Radiografiile sunt efectuate inițial pe două articulații pentru a compara comparația anatomică și fiziologică a două articulații osoase similare. Există 3 semne radiografice principale prin care se poate susține că acest diagnostic este prezent, acestea sunt:

• osteofite la periferia suprafețelor articulare;
• îngustarea spațiului articular (în mod normal, lățimea acestuia este de 6-8 mm, parametrii depind de mulți factori, inclusiv înălțimea, vârsta, sexul etc. );
• osteoscleroza subcondrala.

Absența bilaterală a spațiilor articulare.

Cu toate acestea, aceste semne în perioada foarte, foarte inițială de dezvoltare a osteoartritei pe raze X pot fi încă absente. Dacă medicul nu vede abateri conform radiografiei, în timp ce pacientul a venit cu plângeri de durere periodică sau, de exemplu, umflături recurente din motive necunoscute, este important să se efectueze o examinare suplimentară. De asemenea, este recomandabil să se includă o examinare suplimentară în procesul de diagnostic și cu un diagnostic stabilit radiologic pentru a obține informații detaliate despre starea structurilor genunchiului, în special a țesuturilor moi și a lichidului intraarticular.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și artroscopia sunt recunoscute ca fiind cele mai bune metode auxiliare pentru OA în orice stadiu, precum și pentru diferențierea acestei patologii de altele. În ceea ce privește tomografia computerizată: este inferioară capacităților acestor două proceduri, deoarece nu vizualizează clar țesuturile moi. Ultrasonografia (ultrasunetele) dintre toate metodele este cel mai slab instrument de diagnostic.

RMN-ul arată chiar și cele mai mici leziuni superficiale ale cartilajului la capetele articulare și tocmai din această structură a cartilajului încep să apară primele modificări distrofice. În plus, conform datelor RMN, este posibil să se ofere o evaluare obiectivă a stării membranei sinoviale, capsulei, mușchilor din jur, tendoanelor, ligamentelor, formațiunilor neurovasculare și sinoviei produse. Imagistica prin rezonanță magnetică detectează chisturile și alte neoplasme, inclusiv defectele osoase.

Diagnosticul artroscopic nu are posibilități mai rele, însă implică o intervenție minim invazivă cu introducerea unui sistem optic imagistic în interiorul articulației genunchiului. Cu ajutorul artroscopiei, pe lângă un studiu de înaltă calitate din interiorul tuturor elementelor structurale ale articulației, în paralel, este încă posibil să se pună revărsatul intra-articular, să curețe cavitatea de așa-numita artroză. "gunoi".

Pe lângă metodele instrumentale, structura de diagnostic include în mod necesar teste speciale în timpul examinării inițiale. Medicul efectuează palparea locului leziunii, evaluarea intervalului de mișcare în diferite poziții ale zonei examinate a membrului și determinarea tulburărilor de sensibilitate. După stabilirea unui diagnostic al unui plan similar, se va efectua periodic o examinare de testare și o radiografie pentru a monitoriza starea genunchiului și a evalua eficacitatea terapiei.

Stadiile și gradele de osteoartrita a genunchiului

Clasificarea stadiilor de OA a genunchiului în ortopedie este propusă în două versiuni: conform N. S. Kosinskaya (3 etape) și după Kellgren-Lorens (4 etape). În practica casnică, atât primul cât și al doilea clasificator al leziunilor aparatului osteoarticular sunt la fel de des menționate. Ambele clasificări se concentrează pe definirea următoarelor caracteristici:

• scăderea înălțimii și neuniformității decalajului interarticular;
• deformarea suprafețelor articulare;
• prezența defectelor cu contururi pronunțate;
• îngroșarea zonelor subcartilaginoase ale osului din cauza osteosclerozei;
• formarea chisturilor subcondrale (la radiografie arata ca pete luminoase in regiunea condililor femurali si tibiali, in interiorul rotulei).

Vă sugerăm să vă familiarizați cu stadializarea gonartrozei recomandată de Kosinskaya.

Etapă	Semne cu raze X, manifestări clinice
eu (lumina)	Schimbările sunt subtile, pot fi percepute ca normale. Diferența în proiecția directă poate fi normală sau ușor îngustată. Este posibil să se detecteze o ușoară îngustare atunci când comparăm articulațiile din dreapta și din stânga. Cu siguranță spune despre problemele funcționale și morfologice emergente ale cartilajului, osteofitoza ușoară. Este o reacție compensatorie ca răspuns la modificările proprietăților elastice ale cartilajului. Osteofitoza în acest stadiu este ușoară, caracterizată prin prezența unor osteofite mici într-o singură cantitate de-a lungul marginii oaselor articulare. Cu toate acestea, creșterile marginale din stadiul inițial pot să nu fie deloc. Din punct de vedere clinic, stadiul 1 decurge relativ ușor cu dureri neintense de scurtă durată din cauza suprasolicitarii fizice pe termen lung și disfuncției minime a genunchiului, care nu este percepută de mulți oameni ca fiind ceva grav.
II (mediu)	Dimensiunile spațiului articular al genunchiului, în comparație cu norma, sunt reduse brusc de 2-3 ori. O astfel de contracție puternică a decalajului indică o morfologie deja încărcată a cartilajului articular, severitatea leziunii sale. Predominant, îngustarea decalajului se caracterizează prin denivelări, în conformitate cu severitatea procesului degenerativ. Epicentrii de îngustare maximă sunt concentrate în zona articulară, care reprezintă cea mai mare pondere a sarcinii. O astfel de zonă devine adesea partea medială (internă) a articulației. În stadiul 2 se găsesc și osteofite mari de-a lungul marginilor suprafețelor articulare, se detectează scleroza plăcii terminale, uneori se determină restructurarea chistică a osului subcondral. Imaginile cu raze X fixează o ușoară încălcare a congruenței, deformarea moderată a epifizelor osoase care formează articulația genunchiului. Se manifesta printr-o agravare pronuntata a functiilor aparatului genunchiului cu o limitare clara a miscarilor, care in faza initiala erau uneori putin dificile. În plus, o limitare relativ moderată a tuturor celorlalte tipuri de mișcări fiziologice, îmbinări strânse, șchiopătând. Durerea este severă, adesea există o ușoară umflare locală, există hipotrofie musculară în apropierea articulației.
III (sever)	Lumenul sub formă de fante dintre suprafețele articulației dispare complet sau poate fi urmărit, dar cu mare dificultate. În etapa finală se găsesc multe osteofite ascuțite și masive, care înconjoară total suprafețele articulare, contopindu-se cu osul adiacent. Imaginea radiografică arată cele mai grosolane deformări ale articulației genunchiului (o dilatare și aplatizare impresionantă a suprafețelor), o leziune semnificativă a epifizelor oaselor care formează genunchi prin osteoscleroză, prezența chisturilor CX. Articulația este deviată expres de axa verticală a membrului (după valgus sau varus). Tabloul clinic al manifestărilor se distinge printr-o îngroșare vizibilă a genunchiului și poziția sa forțată. Potențialul locomotor și de susținere al articulației este redus la un nivel critic, în timp ce crepitul nu se mai manifestă în ea. Mușchii sunt atrofiați pe tot piciorul, mușchiul cvadriceps este deosebit de grav afectat. Membrul este complet dezactivat, este imposibil să te miști independent, șchiopătura progresează. Sindromul dureros atinge apogeul, devine extrem de dureros, deranjant constant, indiferent de ora din zi si de activitatea fizica. A treia etapă dezactivează persoana.

Tratament conservator și chirurgical

Principiul tratamentului - conservator sau chirurgical - este selectat pe o bază strict individuală de un specialist înalt calificat al specializării relevante. Medicul curant este ortoped sau traumatolog ortoped. Observăm imediat că această patologie este prin natura sa incurabilă. Din păcate, nu există întoarcere la debutul degenerărilor și consecințele acestora. Regenerarea cartilajului, refacerea naturală a formelor articulației, datorită caracteristicilor biologice ale sistemului os-cartilaginos, nu se poate realiza, indiferent de ce pastile, injecții, kinetoterapie, tehnici manuale sunt folosite pentru efecte terapeutice.

Prin urmare, este important să înțelegem clar că metodele conservatoare sunt concepute în scopuri preventive și simptomatice, și anume pentru:

• prevenirea apariției osteoartritei (dacă nu este deja);
• suprimarea ratei de degenerare (odată cu debutul bolii) datorită activării trofismului tisular în articulația genunchiului, modificări ale stilului de viață, distribuție competentă a sarcinilor asupra sistemului musculo-scheletic;
• ameliorarea durerii și a inflamației, reducerea/prevenirea atrofiei și contracturilor;
• îmbunătățirea mobilității membrelor și a calității vieții, pe cât posibil cu patogeneza existentă.

S-a dovedit că se pot aștepta rezultate productive de la tratamentul conservator atunci când este introdus în stadiul inițial al bolii și parțial la începutul stadiului 2, în timp ce cea mai mare parte a cartilajului este încă conservată. Mai aproape de mijlocul etapei a 2-a de dezvoltare și la a 3-a etapă, măsurile medicale și fizice își pierd puterea, în cea mai mare parte nu ajută nici măcar cel mai puțin să se miște într-o direcție pozitivă.

Tacticile non-chirurgicale pentru controlul bolii includ utilizarea complexă a metodelor (cursuri) de reabilitare fizică și medicală:

• preparate AINS locale și externe pentru sindromul durerii;
• condroprotectori, care pot încetini progresia gonartrozei;
• vitaminele E, C și B, orotat de potasiu etc. ;
• exerciții de fizioterapie (dezvoltate, prescrise de un medic, antrenamentul ar trebui să aibă loc exclusiv sub îndrumarea unui antrenor de terapie cu exerciții);
• kinetoterapie (electroforeza, terapie cu impulsuri, ultrasunete, magnetoterapie, bai pe baza de hidrogen sulfurat si radon etc. );
• injecții intraarticulare cu corticosteroizi, utilizați în cazuri extreme - cu dureri prelungite insuportabile cu recidive frecvente, sinovită severă, care nu sunt oprite de medicamentele convenționale nesteroidiene.

Dacă primul curs de injecții cu steroizi în articulație nu este suficient de eficient, nu are sens să îl continui, iar genunchiul trebuie operat de urgență.

Întârzierea operației în absența efectului terapiei conservatoare este nedorită. Intervenția chirurgicală în timp util va face posibilă efectuarea intervenției chirurgicale fără dificultăți, este mai ușor să transferați procedura chirurgicală cu riscuri minime de complicații și să vă recuperați mai rapid și mai bine. Sistemul prioritar de tratament în ortopedie și traumatologie modernă pentru formele avansate de OA cu localizare în articulația genunchiului rămâne intervenția chirurgicală prin metoda artroplastiei. Endoproteza - inlocuirea articulatiei genunchiului cu o endoproteza functionala - permite intr-un timp scurt:

• corectează complet deformările genunchiului (în formă de O, în formă de X);
• reface calitativ anatomia si functiile de locomotie, stabilitatea suportului, deprecierea in segmentul problematic al membrului;
• pentru a readuce pacientul la o activitate fizică nedureroasă, ameliorarea dizabilității și reluarea unui nivel normal de capacitate de muncă.

În funcție de indicații, de caracteristicile individuale ale corpului pacientului, protezarea poate fi efectuată după principiul înlocuirii parțiale sau totale a articulației cu fixare cimentată, fără ciment sau hibrid. Protezele unice imită complet mecanica și anatomia articulației umane „native" sau componentele sale individuale. Au cea mai mare rezistență, cele mai bune calități de rigiditate și elasticitate, o excelentă biocompatibilitate cu organismul, țesuturile biologice din jur și fluidele. Implanturile sunt realizate din aliaje metalice high-tech (titan, cobalt-crom etc. ). Construcțiile complete servesc în medie 15 ani sau mai mult, dar cu condiția unei operații realizate în mod ideal și a reabilitării postoperatorii.

Înainte de implantarea implantului, articulația osoasă afectată este îndepărtată, suprafețele oaselor articulare sunt supuse unui tratament chirurgical atent și pregătirii pentru montarea endoprotezei. Dacă un pacient urmează să primească o endoproteză totală, aceasta va consta dintr-o replică artificială complet asamblată a unei articulații sănătoase a genunchiului, inclusiv:

• o componentă tibială fixă sau mobilă sub formă de platformă pe o tulpină, identică cu forma suprafeței osului corespunzător;
• o căptușeală din polietilenă („pernă"), care este fixată în componenta tibială;
• componenta femurală are formă rotundă, corespunzătoare formei condililor femurali;
• element al rotulei (nu întotdeauna instalat, doar în stare proastă a stratului cartilaginos al rotulei).

Înlocuirea parțială (unicondiliană) implică o proteză minim invazivă a doar o jumătate a articulației genunchiului - articulația osoasă femuro-tibială medială sau laterală. După orice tip de endoproteză, se efectuează o reabilitare cuprinzătoare, care vizează prevenirea consecințelor postoperatorii, refacerea mușchilor și mișcărilor membrului protetic. Reabilitarea după protecția genunchiului continuă până când pacientul este complet recuperat, de obicei durează 2, 5-4 luni.